多地调整惠民保项目方案 专家：目前未出现形成“死亡螺旋”的趋势

今年以来，惠民保项目持续加速落地。根据众托帮最新统计数据，截至6月22日，惠民保项目已覆盖232个地级市。虽然今年还未过半，但截至6月22日，惠民保保费收入已达65亿元，较去年上半年增长25%；参保人数约为6000万。

作为有政府指导或支持的城市定制型商业医疗保险，近两年，惠民保快速发展并成为现象级产品。值得注意的是，多地在制定本年度惠民保项目方案时有所调整。而对于社会各方普遍关注的“死亡螺旋风险”，业内人士认为，为防范这一风险，可放开医保个账支付惠民保，以提高参保率。同时，应科学设置对既往症群体的保障程度。

多地调整项目方案

选择“加量不加价”

备受关注的上海“沪惠保”目前正处于2022年的投保期，从前期预约情况看，投保情况仍然较为理想，预约参保人数超过370万人，预约参保率超过18.7%。今年的参保率能否超越去年的38.49%还有待投保期结束进一步观察。

今年，多地惠民保进入续保期，在制定本年度方案时多有调整。例如，从保障责任来看，“沪惠保”2022版新增了CAR-T前沿医疗药品以及15种海外特药保障，并将国内21种特药保障扩展至25种，适应症由17种扩充至23种。与此同时，其价格从去年的115元上涨至129元。

“从保障责任和价格的变化关系来看，在调整惠民保项目方案时通常有三种情况，一是‘加量又加价’，如‘沪惠保’；二是‘加量不加价’，如‘惠蓉保’；三是‘加量降价’，如‘西湖益联保’下调了部分参保群体的保费。”众托帮联合创始人兼总经理龙格对记者表示，其中，“加量不加价”的情况较多，增加了保障责任。

方案的调整与理赔率关系密切。目前，各地惠民保项目理赔率差异较大。例如，根据官方最新数据，截至5月底，首版“沪惠保”在过去11个月的赔付总额为6.44亿元，尚有最后一个月的赔付数据未出炉，而其总保费收入约8.5亿元。此前，多位业内人士表达了对“沪惠保”的担忧。一位分析人士认为，“沪惠保”4月份和5月份的赔付或较少，而6月份应该是高峰，最终结果尚待官方发布。但另一个城市2021年总保费约6400万元，运行10个月共赔付了600多万元，预计满期赔付率仍然不会超过20%。

“一般而言，赔付率较高的产品若要进一步增加保障责任，就需上调产品价格，而赔付率低的产品则可直接增加保障责任。”龙格表示。

整体来看，目前大部分城市惠民保前期赔付率偏低，一些城市为了解决“赔不出去”的问题持续调整方案。例如，杭州“西湖益联保”、绍兴“越惠保”等都曾为了提高赔付率而调整方案。

“根据实际赔付，从去年5月份开始3次调整保障待遇，理赔范围基本实现医保目录内外的药品、医用耗材、诊疗项目全覆盖。”绍兴发改委6月20日在公开信息中介绍道。这种调整也得到了市民的认可，据介绍，调整后“越惠保”的赔付率达到了91.3%，今年该市参保率在去年基础上提升6.2个百分点至71%。

做大惠民保规模

增强风险承受能力

社会各界对惠民保实际运营效果以及可持续性也保持着高度关注，在采访中，记者发现惠民保的可持续性最受各方关注。

惠民保的可持续性受多种因素影响，包括保障责任、产品价格、投保率、赔付率等。以赔付率为例，如果理赔率过低，可能导致产品缺乏吸引力；如果理赔率过高，则可能导致相关险企“赔穿”，同样影响其可持续性。

龙格认为，除参保率外，核心变量还包括惠民保对既往症的定义及对应赔付方案。为提升参保率，政府可放开医保个账以支持惠民保。

“根据观察，开放医保个账的地方惠民保保费约为120元/年，参保率集中在15%至30%的区间；未开放医保个账的地方惠民保保费约为60元/年至80元/年，参保率集中在5%至10%的区间。惠民保保费的‘池子’差距明显。”龙格表示，只有做大规模，惠民保的风险承受能力才会更强，运营稳定性才会更高。

今年全国两会期间，全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文也提出，建议允许和鼓励各地使用职工医保个人账户支付惠民保保费，这是提高参保率和规避逆向选择的实质性支持，同时也增强了地区间惠民保的公平性。

同时，“死亡螺旋风险”也是影响惠民保可持续性的重要因素，即当产品不能惠及大部分群体时，健康人群趋向退保，保障计划只能吸引健康状况不佳、理赔概率较高的疾病体，形成“逆选择”，最终导致保障群体健康状况恶化，影响项目可持续发展。

对此，龙格认为，一方面要放开医保个账支付惠民保，提升参保群体数量，平衡其年龄和健康状况；另一方面要对既往症进行科学定义并设定好赔付比例以控制风险，否则项目若要达成“保本微利”的目标，就得持续涨价，但这必然造成部分参保群体流失，影响可持续性。

太保寿险政保业务部总经理刘杰表示，“死亡螺旋”的出现需要长达数十年的过程。目前惠民保类业务还处于初生期，目前还未出现形成“死亡螺旋”的趋势，后续需进一步观察。从产品发展趋势上看，增加健康人群的获得感是保证惠民保参保率的重要因素。